您当前的位置:首页 >> 通知公告 >> 工会 >> 正文

黑河市总工会关于开展职工补充 医疗互助保障活动的通知

来源:黑河市总工会发布时间:2017-06-13 8:15:0
  
黑河市总工会文件
 
 
 
黑市工通发[2017]6号
————-——-—— ———-——-———
黑河市总工会关于开展职工补充
医疗互助保障活动的通知
 
各县(市、区)总工会,市直各系统工委、直属工会:
为建立多层次社会医疗保障体系,充分发扬职工团结友爱、互助互济的光荣传统,帮助职工减轻因患重大疾病、患病住院治疗带来的经济负担,提高职工医疗保障水平。黑河市总工会决定在全市范围内开展职工补充医疗互助保障活动。现将有关工作通知如下。
一、统一思想,充分认识活动的重要意义
当前因病致贫的现象还时有发生,看病难,看病贵仍然是造成职工家庭困难的主要原因。职工补充医疗互助保障工作是工会组织为职工办实事做好事的重要载体,全市各级工会组织要高度重视,清醒认识当前职工医疗保障的形式,把组织职工参加补充医疗互助保障活动,作为当前一项重要而紧迫的任务,摆在突出位置抓好落实。要充分利用舆论工具,采取多种方式,大力宣传开展职工医疗互助保障活动的重大意义,帮助职工增强自我保障意识,弘扬“无病我帮人,有病人帮我”的团结互助精神,引导和鼓励职工自觉参与到职工补充医疗互助保障活动中来。
二、熟悉办法,稳步推进职工补充医疗互助保障工作
《黑河市职工补充医疗互助保障办法》,是在对我市职工医疗保险情况进行综合分析的基础上,经广泛调研、充分论证、缜密测算而推出的。互助保障办法明确了参保对象、参保期限、参保内容、参保范围、参保办法、缴费标准、保障责任等一系列措施,执行起来简单易行。职工医疗互助保障活动连续开展,每一活动周期为1年,参加办法采取团体会员制,参保单位(职工所在单位工会)负责本单位参加人个人信息和保费的采集、收缴、并交至市职工医疗互助办公室统一办理参加手续。县(市、区)总工会,市直各系统工委、直属工会也可以作为代理单位,统一办理本地区、本行业、本单位职工的参保手续,收齐参加人材料及保费后到市职工补充医疗互助办公室参加手续。
三、精心组织,确保职工补充医疗互助保障活动顺利开展
1、加强组织领导,切实抓好落实。为保证职工补充医疗互助保障活动顺利实施,成立黑河市工会职工补充医疗保障活动办公室,由市总工会保障部和中国人寿保险股份有限公司黑河分公司团体业务部共同组成,负责推进协调指导工作,办公室设在黑河分公司团体业务部。同时成立监督机构,由市总工会法律部、经审办组成,监督职工补充医疗互助保障活动的规范开展。各基层工会要增强做好职工补充医疗互助保障活动工作的责任感和使命感,责成专人具体负责,做到任务有具体分工,目标有检查落实。
2、强化政策引导,积极筹措保障经费。各级工会要积极争取党政领导的重视和支持,争取企业按照《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》(财税[2009]27号)规定“为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费补充医疗保险费,分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分,在计算应纳税所得额时准予扣除”等优惠政策的引导作用,由企业行政全额出资。单位工会可依据《中华全国总工会办公厅关于职工互助互济保障活动有关问题的通知》(总工办发[2007]17号)“为了给职工办实事,有条件的地方工会或基层工会可以对参加互助互济保障活动的职工在互助费用方面给予一定的补助”的政策,有条件的基层工会可以安排一定资金给予医疗互助资金补充。力争在“三个一点”(即企业行政出一点,工会补一点,个人交一点)的基础上,不断加大职工补充医疗互助保障经费的投入力度。保费由单位出资为职工缴纳,也可根据实际情况由单位和职工共同出资缴纳或由职工个人缴纳。
3、提升服务意识,深化互助保障品牌效应。职工补充医疗互助保障工作是直接面向基层、服务职工的工作,事关职工切身利益,要切实增强责任意识和服务意识,坚持以职工为本,从实际出发,减少环节,提高效率,建立绿色服务通道,对职工人数较多,交通不便的参保单位,通过提供上门服务,现场办理理赔等形式,努力为基层工会和职工提供高效、优质、便利的服务。妥善处理参保理赔中的矛盾和问题,把社会效益放到第一位,把职工医疗互助保障活动办好、办实、办出成效,为我市深化医药卫生体制改革,推动职工医疗互助工作健康发展作出积极贡献。
附件:《黑河市职工补充医疗互助保障办法》

黑河市总工会
2017330 
附件:
黑河市职工补充医疗互助保障办法
 
为建立多层次社会医疗保障体系,进一步发挥商业保险的社会功能,充分发扬职工团结友爱、互助互济的光荣传统,帮助职工减轻因患重大疾病、患病住院治疗带来的经济负担,提高职工医疗保障水平,推进建立和谐劳动关系。黑河市总工会决定面向全市职工启动职工补充医疗互助保障工作,实施重大疾病医疗专项保障和补充住院医疗保障,特制定本办法。
参保对象
一条 凡黑河市已参加黑河市城镇职工基本医疗保险的在职职工,以及与用人单位签订一年以上期限劳动合同,参加新农村合作(城镇居民)医疗保险的在职职工(含农民工),均可在本单位工会统一组织下以团体投保方式参加本保障办法。
参保期限
第二条本方案保障期间为一年。参保单位交齐符合要求的参保资料和医疗互助金后,7个工作日内生效。
第三条 参保人执行30天重大疾病医疗保障等待期制度,其重大疾病医疗保险的有限期为保单生效之日起30天后至1年保障期满日止。
保障方案和保障范围
第四条 保障责任:
保障险种
保障额度
保险费用
重大疾病专项保障
1万元
30
城镇职工补充住院医疗
累计最高5万元
50
新农合(城镇居民)补充住院医疗
累计最高5万元
50
第五条保障范围:
1、    参加黑河市城镇职工基本医疗保险的在职职工可同
时选择参加重大疾病医疗专项保障和补充住院医疗保障,也可单独参加重大疾病医疗专项保障。
2、    参加新农村合作(城镇居民)医疗保险的在职职工
(含农民工)可同时选择参加重大疾病医疗专项保障和新农村合作(城镇居民)补充住院医疗保障,也可单独参加重大疾病医疗专项保障。
3、    未参加黑河市城镇职工基本医疗保险及新农村合作
(城镇居民)医疗保险的在职职工(含农民工)仅可参加重大疾病医疗专项保障。
同一单位及同一性质的单位职工只能选择一种方案参保。
缴费标准
第六条 缴费标准:
参加职工重大疾病保障的,缴纳保费为每人每份30元;参加职工补充住院医疗保障的,缴纳保费为每人每份50元 ;参加职工重大疾病和补充住院医疗保障的,缴纳保费为每人每份80元;参加职工重大疾病和新农合(城镇居民)补充住院医疗保障的,缴纳保费为每人每份80元。
保费需一次性缴纳。保费一经缴纳,不予退还。
参加人在一个活动期限内只能参加一份,超出的份额视作无效。
保障责任
第七条 保障责任:
1.补充住院医疗保障责任:参保人因疾病住院诊疗无等待期。在保险期内,不论一次或多次发生属于基本医疗保险统筹基金或大额医疗救助金支付范围内的合理医疗费用,无论就诊医院等级,在扣除社保报销后的基础上,扣除100元免赔额后按照剩余部分的80%进行给付。每人累计赔付最高额度为5万元。
合理医疗费用核定标准:医疗费用总金额-社保统筹-全额自费及自付部分。
2.重大疾病保险责任。参加重大疾病保障的职工,自保单生效之日起30天后,首次发生本方案规定的重大疾病,并经职工补充医疗互助保障办公室批定或认可的医疗机构的专科医生明确诊断,给付重大疾病保险金1万元,重大疾病保险责任终止。
第八条 保障期满保障责任即告终止。参加人在一个保障周期内不得退出。
参加办法
第九条 职工补充医疗互助保障采取团体参保制。参保单位(职工所在单位工会)负责本单位参保人个人信息采集和保费收缴,并交至职工医疗互助办公室统一办理参加手续。县(市、区)总工会,市直各系统工委、直属工会也可以作为代理单位,统一办理本地区、本行业、本系统职工的参保手续,收齐参加人材料及保费后到市职工医疗互助办公室办理参加手续;参保单位参加人数不得少于本单位职工总数80%,单位职工总数少于或等于30人的,须全员参加。
第十条 参保单位须申报如下材料:
1.《黑河市职工补充医疗互助保障参加人员名册》电子版及纸质版(加盖工会骑缝章)各一份。
2.市工会需提供组织机构代码证,营业执照,联系人身份证复印件一份,联系人电话。
3.参保单位若发生单位基本信息(单位名称、地址、邮编、联系人和联系电话等)变更时,应在变更后15日内书面通知市职工医疗互助办公室。
 
就诊医院
第十一条 就诊医院范围包括二级或二级以上公立医院。
第十二条 参加人发生急诊或意外时可就地医疗,待病情平稳后再转入指定就诊医院;
第十三条 当参加人在外地发生就诊时,需在当地二级或二级以上的公立医院就诊。有医保职工的医疗费用需回医保所在地进行结算后,凭结算单原件以及原始发票复印件等材料申请理赔。
理赔申请与给付
第十四条 出险通知:
1、重大疾病保险无需进行出险通知;
2、参加人或受益人应于知道补充住院医疗保险事故发
生后72小时内通知市职工医疗互助办公室。如因特殊情况未及时通知的,应由参保单位工会出具书面说明。
第十五条 参加单位申请理赔方式:
1、市区内参加单位可将相关理赔材料提交至市职工医疗互助保障办公室;
2、县(市、区)参加单位可到县(市、区)总工会领取理赔单,并将理赔材料邮寄至市职工医疗互助办公室;
3、县(市、区)参加单位也可每月定期将理赔材料提交至所属县(市、区)工会,市职工医疗互助办公室将定期派人员上门收取。
十六条 重大疾病保险理赔申请单证:
1、参加人身份证明、银行卡复印件;
2、保险金给付申请书原件;
3、医院出具附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的参加人疾病诊断证明复印件;
4、病历复印件;
5、参加人所能提供的与确认保险事故性质、原因等有关的其他证明和资料复印件。
第十七条 补充住院医疗保险理赔申请单证 
1、参加人身份证明、银行卡复印件;
2、保险金给付申请书原件;
3、住院诊断证明书或出院小结及住院病历;
4、住院医疗费用收据原件或加盖社保经办机构或其他商业保险公司印章复印件;
5、基本医疗保险(社保医疗、新农合)报销分割单;
6、住院收据对应的住院费用明细清单及住院费用结算清单。
第十八条 理赔时限:
1、单证初审时限。
市职工医疗互助办公室认为参加人提供的有关证明和资料不完整的,应当在收到理赔材料之日起3个工作日内,一次性通知参加人补充提供,并以书面形式列明所缺单证。
2、单证审核时限。
对材料齐全无需调查确实属于保险责任的案件,市职工医疗互助办公室在收到理赔材料之日起10个工作日内作出核定,并于理赔核定作出后3个工作日内将理赔款划入参加人提供的账户内。对于不属于保险责任的,市职工医疗互助办公室应当自作出核定之日起3日内向参加人或受益人发出《拒赔通知书》,列明拒赔原因。
保全服务
十九条 参保单位增加参加人时,需在新员工入职之日起30日内,以邮件或书面形式通知市职工医疗互助办公室,并提供新增人员信息,保险责任自市职工医疗互助办公室收到参保单位通知的次月1日起承担。
第二十条 办理单证需要:1、保全申请书;2、新增人员清单。
第二十一条 新增人员按享受本保险的实际保险期间天数缴纳保险费,新增被保险人应交保险费=年交保险费×(实际经过保险期间÷保险期间)。
第二十二条 参加人信息变更申请,在市职工医疗互助办公室受理完整的申请材料后,三个工作日内可完成。
除外责任
第二十三条 重大疾病保险责任免除约定
发生下列情形的,不承担重大疾病保险金的给付责任:
1、参加人在互助期内因重大疾病既往症导致本协议规定的相关重大疾病;
2、首次参加的职工互助保障并生效之日起30天内,被确诊患本协议规定的重大疾病的;
3、参加人在首次参加或继续参加本期互助时,已超过本办法规定的年龄限制且已办理了退休手续的;
4、参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病历病史以及其它各种欺骗、作弊行为的;
5、参加人被医院错误诊断为患有本协议互助范围内的重大疾病的;
6、因自然灾害、军事行动、动乱、核辐射、故意犯罪、自伤或打架斗殴造成的意外伤害致残及死亡的;
7、从事高风险运动导致意外伤害致残及死亡的;
 8、违反本办法有关规定的其他情况。
第二十四条 补充住院医疗保险责任免除约定
发生下列情形的,不承担补充住院医疗保险金给付责任:
1、在互助有效期外发生的住院医疗费用;
2、工伤(职业病)、女职工生育的医疗费用;
3、城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险不予支付的其他住院医疗费用;
4、新农村合作医疗保险不予支付的其他住院医疗费用;
5、利用各种欺诈、作弊行为骗取医疗互助金的。
第二十五条 其他责任免除约定
1、在参保有效期内,当城镇职工基本医疗保险、新农村合作医疗保险或大额医疗保险对参保单位参保人的责任终止时,补充住院医疗保障责任即行终止;当城镇职工基本医疗保险、新农村合作医疗保险或大额医疗保险对参保单位或参保人的责任复效时,补充住院医疗保障责任随即复效。
2、参加人在理赔过程中如发生故意隐瞒或者欺诈行为,市职工医疗互助办公室有权拒赔,情节严重的予以退保。
重大疾病定义
二十六 本办法所指的重大疾病必须符合以下定义:
1、恶性肿瘤。
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
(1)原位癌;
(2)相当于Binet 分期方案A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于Ann Arbor 分期方案I 期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
2、急性心肌梗塞。
指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
3、脑中风后遗症。
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
4、重大器官移植术或造血干细胞移植术。
重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。
造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
5、冠状动脉搭桥术。
指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。
冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
6、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)。
指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。
7、多个肢体缺失。
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。
8、急性或亚急性重症肝炎。
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
(2)肝性脑病;
B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
(3)肝功能指标进行性恶化。
9、良性脑肿瘤。
指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:
(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。
10、慢性肝功能衰竭失代偿期。
指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:
(1)持续性黄疸;
(2)腹水;
(3)肝性脑病;
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症。
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
12、深度昏迷。
指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5 分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
13、双耳失聪。
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实
14、双目失明。
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:
(1)眼球缺失或摘除;
(2)矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
(3)视野半径小于5度。
15、瘫痪。
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。
16、心脏瓣膜手术。
指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
17、严重阿尔茨海默病。
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
神经官能症和精神疾病不在保障范围内。
18、严重脑损伤。
指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久 性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:
(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
19、严重帕金森病。
是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:
(1)药物治疗无法控制病情;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
20、严重Ⅲ度烧伤。
指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
21、严重原发性肺动脉高压。
指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。
22、严重运动神经元病。
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。
23、语言能力丧失。
指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12 个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
24、重型再生障碍性贫血。
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:
(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
(2)外周血象须具备以下三项条件:
① 中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;
② 网织红细胞<1%;
③ 血小板绝对值≤20×109/L。
25、主动脉手术。
指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
26、严重多发性硬化症。
指因中枢神经系统脱髓鞘所致的不可逆的神经系统功能障碍,须由计算机断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且已经造成自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,持续至少180 天。
27、终末期肺病。
指因慢性呼吸系统疾病导致呼吸功能衰竭,并须满足下列全部条件:
(1) 第一秒末用力呼气量(FEV1)小于1 升;
(2) 气道内阻力增加,至少达到0.5 kPa/l/s;
(3) 残气容积占肺总量(TLC)的60%以上;
(4) 胸内气体容积升高,超过170(基值的百分比);
(5) PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg。
28、严重系统性红斑狼疮性肾病。
系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病,又称为狼疮性肾炎,是系统性红斑狼疮累及肾脏,造成肾功能损伤。须经肾脏病理检查或临床确诊,并符合下列WHO 诊断标准定义的Ⅲ型至VI 型狼疮性肾炎。
世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:
I 型:微小病变型
II 型:系膜增殖性狼疮性肾炎
III 型:局灶节段增殖性狼疮性肾炎
IV 型:弥漫增殖性狼疮性肾炎
V 型:膜性狼疮性肾炎
VI 型:肾小球硬化性狼疮性肾炎
其它类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。
29、脑动脉瘤开颅手术。
指为治疗脑动脉瘤,实际实施了开颅手术以夹闭、修复或切除脑动脉瘤。导管及血管内手术不在保障范围内。
30、严重重症肌无力。
指被保险人在保险有效期内确诊为重症肌无力,且自确诊之日起,在积极治疗一年后无法控制病情,再次检查仍然存在自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的情况。
31、脊髓灰质炎。
指被保险人被脊髓灰质炎病毒感染,因脊髓前角细胞或相应的脑干细胞受到破坏而引致的局部或广泛的肌肉无力为特征的疾病。须经神经专科医师确诊因感染脊髓灰质炎病毒而导致瘫痪,此种瘫痪必须有明显运动功能损害或者呼吸衰弱瘫痪,且持续至少90 天。其它病因所致的瘫痪,如格林巴利综合征不在保障范围内。
32、急性坏死性胰腺炎。
由本公司认可医院的专科医生确诊为急性坏死型胰腺炎。但因酗酒所致的急性坏死型胰腺炎不属本保险责任范围。
由本公司认可医院提供的明确诊断必须满足下列全部条件:
(1)弥漫性腹膜炎;
(2)空腹血糖持续高于10mmol/L。
对于因急性发病导致身故而无法同时具备以上条件者,须以法医鉴定机构出具的尸检报告为明确诊断的依据。
33、严重的1 型糖尿病。
严重的1 型糖尿病为由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180 日以上。须经血胰岛素测定、血C 肽测定或尿C 肽测定,结果异常,并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本合同有效期内,满足下述至少1 个条件:
(1)已出现增殖性视网膜病变;
(2)须植入心脏起搏器治疗心脏病;
(3)因坏疽需切除至少一个脚趾。
34、原发性心肌病。
指不明原因引起的一类心肌病变,包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级*),且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180 日。
本病须经专科医生明确诊断。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变不在保障范围内。
美国纽约心脏协会分类标准心功能四级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动,休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
35、坏死性筋膜炎。
指一种严重软组织混合性细菌感染,常于手术或皮肤损伤后发生。须满足下列全部条件:
(1) 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现;
(2) 细菌培养检出致病菌;
(3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部位完全丧失功能超过180天。
第二十七条 本办法由黑河市职工医疗互助办公室负责解释。
第二十八条 本办法自2017年4月1日起施行。
 

中共黑河市直属机关工作委员会主办
地址:黑龙江省黑河市通江路2号
邮政编码:164300  Email:hhjggw@sina.com

   黑ICP备10003104号

黑公网安备 23119102000029号